DOMANDA

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________ O padre O madre O tutore

del bambino/a _________________________________________________ C.F. ___________________________________

dello/a stesso/a, per l’anno scolastico 2013/2014, ad una delle seguenti scuole dell’infanzia statali ubicate nel Comune di Piacenza, secondo l’ordine di preferenza: (E’ possibile indicare fino a un massimo di 5 preferenze)

A tal fine dichiara, in base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa e consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, che:

(barrare con una crocetta le caselle che interessano e completare le dichiarazioni richieste)

Il bambino/a _______________________________________________________________________________________________

(cognome e nome)

è nato a ____________________________________________________________ il ____________________________________

è cittadino/a O Italiano/a O altro (indicare la cittadinanza)_ _______________________________________________

è residente a _______________________________________________________ (Prov. _________) C.A.P. _________________

Via/Piazza ____________________________________________________ n. ________ tel. Casa________________________

Cellulare mamma ________________________ Cell. Papà_____________________________ Altri:_______________________

____________________________________________

Ha frequentato il nido ________________________________________________

è stato/a sottoposto/a alle vaccinazioni obbligatorie O si O no

Padre _________________________________________________ _________________________________________________

(cognome e nome) (luogo e data di nascita)

Residente a _________________________________________ via/piazza _________________________________ n. _____ (1)

(1) cambio di residenza da documentare entro il 31/09 O si O no

Attività lavorativa: O stabile Luogo di lavoro _______________________________________________(*)

O saltuaria o precaria Luogo di lavoro _______________________________________________(*)

O disoccupato

O studente Luogo di studio _________________________________________________

(*) Precisare nominativo e indirizzo della DITTA-ENTE-ASSOCIAZIONE o altro c/o cui si presta l’attività lavorativa

Madre ________________________________________________ __________________________________________________

(cognome e nome) (luogo e data di nascita)

Residente a _________________________________________ via/piazza _________________________________ n. _____ (1)

(1) cambio di residenza da documentare entro il 31/09 O si O no

Attività lavorativa: O stabile Luogo di lavoro ________________________________________________(*)

O saltuaria o precaria Luogo di lavoro ________________________________________________(*)

O disoccupato

O studente Luogo di studio __________________________________________________

(*) Precisare nominativo e indirizzo della DITTA-ENTE-ASSOCIAZIONE o altro c/o cui si presta l’attività lavorativa

Tutore ________________________________________________ _________________________________________________

(cognome e nome) (luogo e data di nascita)

Residente a _________________________________________ via/piazza _________________________________ n. _____ (1)

(1) cambio di residenza da documentare entro il 31/09 O si O no

Attività lavorativa: O stabile Luogo di lavoro ________________________________________________(*)

O saltuaria o precaria Luogo di lavoro ________________________________________________(*)

O disoccupato

O studente Luogo di studio __________________________________________________

(*) Precisare nominativo e indirizzo della DITTA-ENTE-ASSOCIAZIONE o altro c/o cui si presta l’attività lavorativa

Fratelli/Sorelle:

cognome e nome luogo e data di nascita eventuale scuola che sarà

frequentata nell’a.s. 2013-14

___________________________________ _________________________________ __________________________

Altri conviventi:

(cognome e nome) (luogo e data di nascita) (rapporto di parentela)

___________________________________________ ______________________________ _______________________

q Modulo integrativo per la scelta di non avvalersi dell’insegnamento della Religione Cattolica

· Di non aver presentato domanda di iscrizione presso altra Direzione Didattica

· Di essere consapevole della responsabilità penale che si assume ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.00 per falsità in atti e dichiarazioni false e della possibilità di decadenza dall’assegnazione del servizio.

Segue informativa ex art. 13 D.Lgs. 196/2003

Ai sensi dell’art. 13 del D.L.vo 196/2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) ed in relazione ai dati personali che si intendono trattare, secondo i principi di liceità, trasparenza e di tutela della Sua riservatezza, Vi informiamo di quanto segue:

· Il conferimento dei dati è obbligatorio per il riconoscimento e l’assegnazione dei punteggi per l’inserimento nella graduatoria di cui sopra e l’eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare l’errata applicazione della regolamentazione vigente.

· I dati saranno comunicati al Comune di Piacenza in qualità di Centro Unico di Coordinamento ai sensi dell’art. 7 e seguenti del Regolamento.

· Il Titolare del trattamento è la Direzione Didattica competente a ricevere la domanda.

· Il Responsabile del trattamento è la Dirigente Scolastica del ___ Circolo Didattico di Piacenza;

In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti, ai sensi dell’art. 7 del D.L.vo 196/2003 che si trascrive integralmente.

Decreto Legislativo n.196/2003,
Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti

1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.

c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;

d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;

e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.

a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.

a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta

b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

2° Circolo	S.M. Alberoni	Via Alberoni, 49	5° Circolo	S.M. Dante	Viale Dante, 5
	S.M. Mazzini	Via Gregorio X, 10		S.M. Collodi	Via Ranieri
	S.M. Borghetto	Loc. Borghetto
	S.M. Gerbido	S.da Gerbido	7° Circolo	S.M. F.lli Grimm	Via Trebbia, 131
				S.M. Andersen	Loc. Pittolo
3° Circolo	S.M. Taverna	Via Taverna, 110
	S.M. De Gasperi	Via Stradella, 43	8° Circolo	S.M. Don Minzoni	Via Don Minzoni, 39/a
				S.M. Vaiarini	Via Vaiarini
4° Circolo	S.M. Farnesiana	Via Caduti s.lavoro		S.M. Carella	Via Lanfranco
	S.M. Rodari	Via Carella		S.M. Vallera	S.da Vallera, 63
	S.M. Moro	Via Trieste		S.M. Besurica	Via Pettorelli
	S.M. 2 Giugno	Via R. Sanzio, 15

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